Köp Oxymorphone 40 mg

kr180.00

In stock

Köp Oxymorphone 40 mg

OXYMORFON
(Handelsnamn: Opana®, Opana ER®; Gatunamn: Blue Heaven, Blues, Mrs. O, New Blues, Octagons,
Apelsiner, Orgasna IR, OM, Pink, Pink Heaven, Pink Lady, Pink O, Stop Signs och The O Bomb)
mars 2019
Introduktion:
Oxymorfon (14-hyroxidihydromorfinon) är en potent
schema II opioid smärtstillande läkemedel med ett missbruk ansvar liknande
till morfin och andra opioider enligt schema II. Nyligen har det
varit en ökning av missbruket av oxymorfon. Det var först
marknadsfördes i USA för medicinskt bruk 1959 som
injicerbara och rektala suppositorier. I juni 2006, Food and
Drug Administration (FDA) godkänd omedelbar frisättning (IR)
och förlängd frisättning (ER) oxymorfon orala tabletter under
varumärken Opana® och Opana ER®. Nyligen generisk
oxymorfonformuleringar godkändes av FDA.
Tillåten användning:
Oxymorfon är indicerat för lindring av måttlig till
svår smärta. Det marknadsförs för närvarande både som omedelbar release
tabletter som innehåller 5 mg eller 10 mg och som förlängd frisättning
tabletter som innehåller 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg,
eller 40 mg oximorfonhydroklorid. Den finns även som 1
mg/ml injicerbar formulering.
Enligt IQVIA™, expedierade totala recept för
oxymorfon ökade från 268 000 2007 till 1,2 miljoner in
2012; och förblev ganska stabil under de kommande fyra åren med
relativt samma belopp (dvs. 1,2 miljoner) som utdelades 2016.
Under 2017, under höjden av opioidkrisen och etableringen
av 2016 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Riktlinje för förskrivning av opioider för kronisk smärta, 902 525
oxymorfonrecept expedierades av vilka
cirka 878 350 recept hämtades faktiskt ut
och säljs till patienter; och, där ungefär 463.500 recept
för oxymorfon såldes 2018.
Kemi/farmakologi:
Kemiskt är oximorfon 4,5a-epoxi-3,14-dihydroxi17-metylmorfinan-6-on, vanligen använd som dess
hydrokloridsalt – ett vitt eller svagt benvitt, luktfritt pulver,
som är svårlösligt i alkohol och eter, men lättlösligt
i vatten. Farmakologiska och toxiska effekter, missbruk och
beroendeförpliktelser för oxymorfon liknar i huvudsak
andra schema II opioidanalgetika, såsom morfin och
oxikodon.
Oxymorfon är en ren opioidagonist som är relativt selektiv
för mu-opioidreceptorerna. Men vid högre doser kan det
interagerar med andra opioidreceptorer. Den exakta mekanismen för
smärtstillande verkan av oxymorfon är okänd. Liknar ren
opioidagonistanalgetika, med ökande doser av
oxymorfon ökar smärtlindringen. Det finns ingen definierad
maximal dos; taket till smärtstillande effektivitet är
påtvingas endast av allvarliga biverkningar.
Förutom analgesi, andra farmakologiska effekter av
opioidagonister inkluderar anxiolys, eufori, känslor av
avslappning, andningsdepression, förstoppning, mios
(sammandragning av pupiller) och hostdämpning. Användning av
oximorfon, liknande andra opioidanalgetika enligt schema II,
medför risk för missbruk, fysiskt beroende och/eller
tolerans. Plötsligt avbrott efter långvarig användning kan orsaka
tecken och symtom på abstinens av opioid.
Akut överdos av oxymorfon, liknande andra ren
opioidagonister, kan ge allvarlig andningsdepression,
somnolens (sömnighet) som utvecklas till stupor eller koma,
slak i skelettmuskulaturen, kall och fuktig hud, sammandragen
pupiller och sänkning av blodtryck och hjärtfrekvens. I några
fall akut överdos kan resultera i apné, cirkulationskollaps,
hjärtstopp och dödsfall. Opioidreceptorantagonist som t.ex
naloxon är ett specifikt motgift mot andningsdepression
till följd av överdosering eller ovanlig känslighet för oxymorfon.
Oxymorfonrelaterade dödsfall har rapporterats i olika
stater.
Olaglig användning:
Oxymorfonprodukter, liknande andra opioider enligt schema II,
har hög missbruks- och beroendepotential, producerar tolerans,
och missbrukas för sina euforiska effekter. Snorkning, oralt intag,
och injektion är några rapporterade administreringsvägar.
Demografin för oxymorfonmissbrukare liknar
de av andra opioidanalgetika och inkluderar främst ungar
Kaukasiska vuxna. American Association of Poison Control
Centers (AAPCC) rapporterade 387 totala oxymorfonexponeringar,
164 singelexponeringar, och noll dödsfall under 2017, en minskning från
Totalt 508 fallexponeringar (enkelexponeringar på 220) och två
dödsfall 2016.
Olaglig distribution:
Oxymorphone-produkter är olagligt tillgängliga under en mängd olika
gatunamn (se ovan) i många delstater. Gatupriser på
Även om oxymorfonprodukter varierar, säljs de vanligtvis för en dollar
per milligram oxymorfon. Liknar andra opioider
läkemedel, metoder för avledning av oxymorfonprodukter
inkluderar bedrägliga och förfalskade recept, rån, stölder och
blandnarkotikahandelsorganisationer. Enligt DEA:s National
Forensic Laboratory Information System (NFLIS) och systemet
för att hämta information från drogbevis (STRIDE)/STARLiMS
databaser, analyserad substa

Compare
Category:

Köp Oxymorphone 40 mg

Oxymorphone tabletter med förlängd frisättning (Opana ER) för behandling av kronisk smärta
En praktisk recension för apotekare
David S. Craig, PharmD, BCPS
Författarinformation Artikelanteckningar Upphovsrätt och licensinformation Friskrivningsklausul
Se “Nya droger/drognyheter” på sidan 310.
Se “Roll av Tapentadol omedelbar frisättning (Nucynta) i hanteringen av måttlig till svår smärta” på sidan 330.
Gå till:
INTRODUKTION
Oavsett om det är på en dedikerad smärtbehandlingsklinik eller på ett kommunalt apotek, kan farmaceuter ge värdefull utbildning och behandlingsrekommendationer till patienter och läkare. Smärtprogram, som gemensamt hanteras av farmaceuter, sjuksköterskor, specialister inom beteendemedicin och funktionsrestaurering och specialläkare för smärtlindring, kan öka tillfredsställelsen för patienter och vårdpersonal, förbättra kliniska resultat och minimera behovet av sekundära smärtremisser.1 Farmaceuter som blir kunniga inom smärtläkemedelsterapi kan underlätta säkra, effektiva och kostnadseffektiva ekvianalgetiska opioidkonverteringar i primärvårdsmiljöer.2

Långverkande (LA) opioider rekommenderas för måttlig till svår kronisk cancer och icke-cancer smärta.3,4 I sin senaste evidensgranskning drog American Pain Society och American Academy of Pain Medicine slutsatsen att det inte finns tillräckliga bevis för att rekommenderar att LA-opioider används istället för kortverkande opioider för kronisk icke-cancersmärta, men de erkänner att LA-opioider kan ge mer konsekvent smärtkontroll, förbättra följsamheten och minska risken för beroende eller missbruk.4 Ytterligare forskning behövs att utvärdera dessa föreslagna fördelar.5

Skillnader mellan opioider påverkar individuell patientrespons och tolerabilitet, risker och fördelar vid specifika sjukdomstillstånd, sannolikheten för läkemedelsinteraktioner och enkel övervakning. Skillnader mellan patienter med avseende på genetiska faktorer, ålder, kön och tidigare användning av opioider bidrar också till variationen i svaret på individuella opioider.6 Följaktligen kan läkare inte på ett tillförlitligt sätt förutsäga hur en given patient kommer att svara när de väljer LA-opioider. Patienter med kronisk smärta kräver vanligtvis på varandra följande prövningar av flera LA-opioider innan de hittar en som ger adekvat analgesi med acceptabel tolerabilitet.7–9 Av denna anledning är det viktigt att ha flera LA-opioider att välja mellan.

År 2006 godkände FDA oxymorfon-HCl med förlängd frisättning (Opana ER, Endo) för kontroll av måttlig till svår kronisk smärta. På den tiden, morfin (MsContin, Purdue); Oramorph SR, Xanodyne; oxikodon (OxyContin, Purdue); metadon (Dolophine, Roxane); och transdermal fentanyl (Duragesic, Ortho-McNeil-Janssen) var de enda LA-opioider som godkändes i USA, och de är fortfarande de primära alternativen till oxymorfon ER idag. Vissa smärtspecialister anser inte att LA tramadol (Ultram, PriCara) är ett likvärdigt alternativ till dessa läkemedel på grund av dess huvudsakligen icke-opioida verkningsmekanism10 och relativt svaga analgetiska styrka, jämfört med andra mer potenta opioider.

LA hydromorfon (Palladone, Purdue) drogs tillbaka från den amerikanska marknaden 2005 på grund av en potentiellt dödlig interaktion med alkohol.11 En ny formulering (Exalgo, Covidien) har fått FDA-godkännande.12,13

Transdermalt buprenorfin (t.ex. Transtec, Butrans eller Norspan i Europa) studeras för behandling av kronisk smärta. Det kommer förmodligen att representera ett annat LA-opioidval om det får FDA-godkännande.14

Tapentadol (Nucynta, PriCara) kombinerar mu-opioidreceptoragonism med hämning av noradrenalinåterupptag. Den finns tillgänglig som en tablett med omedelbar frisättning (IR) och ett långtidsverkande preparat undersöks.15 Tapentadol finns med i månadens kolumn Drug Prognos på sidan 330.

En schema II kontrollerad substans (CII), oxymorfon ER är en selektiv mu-opioidagonist16 som är inbäddad i en agglomererad hydrofil matris för att ge bibehållen aktivitet under ett 12-timmars doseringsintervall.17 Denna artikel beskriver medlets farmakologi, farmakokinetik, effekt och säkerhet och kliniska överväganden av betydelse för farmaceuter, kliniker och medlemmar av P&T-kommittéer.

Gå till:
FARMAKOLOGI OCH FARMAKOKINETIK
Oxymorfon har selektiv affinitet för mu-opioidreceptorn,16 medan oxikodon har svagare mu-receptoraffinitet och större kappa-receptoraffinitet.18 Oxymorfon har lägre proteinbindning (10 % till 12 %) jämfört med morfin (30 % till 35 %) eller oxikodon (45%).16 Dess mycket lipofila egenskaper underlättar dess transitering över blod-hjärnbarriären.17

Den farmakokinetiska profilen för oxymorfon ER är förutsägbar, linjär och dosproportionell.17,19 Tekniken som används i ER-formuleringen, TIMERx (Penwest Pharmaceuticals), upprätthåller stabila plasmanivåer under en 12-timmarsperiod.17,19 Med en halv -livslängd på 9 till 11 timmar, 17 oxymorfon ER bibehåller ett lågt fluktuationsindex på mindre än 1 efter att ha uppnått steady state, liksom dess två metaboliter.17,19 Oxymorfon metaboliseras främst via leverglukuronidering17

Säkerheten och effekten av oxymorfon ER hos opioid-erfarna patienter utvärderades i en pivotal tvåperiodsstudie.27 Opioid-erfarna patienter med måttlig till svår kronisk ländryggssmärta som följde en stabil opioidsmärtbehandling vid screening byttes till en ekvianalgetisk dos av oxymorfon ER två gånger dagligen baserat på fastställda omvandlingsförhållanden (tabell 1). Resultatmått inkluderade poäng för smärtintensitet från ett 100 mm VAS och både patient och läkares tillfredsställelse med behandlingen. Inga funktionella resultat bedömdes.

bord 1

Konverteringskvoter för dagliga orala opioiddoser till en ekvivalent dos av oxymorfon förlängd frisättning

Ungefärlig ekvivalent daglig oral dos (mg) Oral konverteringskvot*
Oxymorfon 10 1.0
Hydrokodon 20 0.5
Oxykodon 20 0.5
Metadon† 20 0.5
Morfin 30 0.333

*Förhållande för konvertering av en oral opioiddos till en ungefärlig oximorfonekvivalent dos. Den totala dagliga dosen för opioiden summerades och multiplicerades med omvandlingsförhållandet för att beräkna den totala dagliga dosen av oximorfon.
†Det är extremt viktigt att noggrant övervaka alla patienter som byter från metadon till andra opioidagonister. Omvandlingsförhållandet mellan metadon och andra opioidagonister kan variera kraftigt som en funktion av tidigare exponering, eftersom metadon har en lång halveringstid och tenderar att ackumuleras i plasma.17
Data från Opana ER, förskrivningsinformation.17

Efter att ha uppnått adekvat smärtkontroll fick patienterna oxymorfon ER eller placebo under den 12-veckors dubbelblinda perioden. Räddningsmedicin (oxymorfon IR) tillåts för genombrottssmärta och för att förhindra abstinenssymtom efter byte från en tidigare opioid till oxymorfon ER under titrering eller från oxymorfon ER till placebo under dubbelblind behandling.

Av 250 patienter fullbordade 149 (60%) titreringen och tilldelades dubbelblind behandling med oxymorfon ER eller placebo. Efter randomisering var patienter som fick oxymorfon (70 %) mer benägna att fullfölja behandlingen jämfört med placebopatienter (25 %) (P < 0,001). Brist på effekt ledde till att behandlingen avbröts hos 53 % av placebopatienterna och hos 11 % av oxymorfonpatienterna, men avbrott till följd av biverkningar var liknande (för oxymorfon ER, 10 %; för placebo, 11 %). Opioidabstinens, mätt på ARS och COWS, var sällsynt men var inte desto mindre den vanligaste händelsen som ledde till att placebopatienterna avbröt behandlingen (7%).

Fortsättning av den individuellt titrerade dosen av oxymorfon ER under de kommande 12 veckorna bibehöll lindring av kronisk ländryggssmärta med liten förändring, mätt via VAS. Innan de gick in i studien hade endast 14 % av patienterna bedömt sin smärtkur som utmärkt eller mycket bra. Efter dostitreringsperioden bedömde 72 % av patienterna och 68 % av läkarna oxymorfon ER som utmärkt eller mycket bra. De vanligaste biverkningarna (förstoppning, illamående, huvudvärk och somnolens) var typiska för opioidbehandling.

Vikten av långsam, individualiserad titrering
Resultaten är vanligtvis mindre framgångsrika för patienter vars opioiddoser titreras enligt ett fast dosschema. Nyare riktlinjer för användning av opioider vid kronisk icke-cancersmärta rekommenderar individualiserad, flexibel titrering för att minimera biverkningar och för tidigt avbrytande av behandlingen.4

Detta var fallet i två tidigare försök med oxymorfon ER.28,29 I en två veckor lång dosvarierande studie fick 28 opioidnaiva och opioiderfarna patienter med måttlig till svår artros i knä eller höft initiala doser av oxymorphone ER 10 mg två gånger dagligen eller 20 mg två gånger dagligen under vecka 1, följt av 40 mg två gånger dagligen eller 50 mg två gånger dagligen under vecka 2. I en fast dos, dubbelblind, placebokontrollerad och aktiv jämförelsekontrollerad studie, 29 opioidnaiva och opioiderfarna patienter med måttlig till svår artrossmärta initierade oxymorfon ER 20 mg eller 40 mg två gånger dagligen.29 I de två kombinerade studierna avbröt 225 av 521 patienter (43,2 %) behandlingen med oxymorfon ER pga. AEs.

Däremot bekräftade en poolad analys av två kliniska prövningar av oxymorfon ER hos patienter med kronisk ländryggssmärta värdet av flexibel titrering. dos.30 Endast 106 patienter (18,4%) avbröt behandlingen på grund av biverkningar. Dessa resultat överensstämde med resultaten för andra LA-opioider titrerade under ett flexibelt, individualiserat doseringsschema. Till exempel, i en randomiserad, öppen studie av Rouck et al.,31 fullbordade 68 % av LA opioidnaiva patienter (266 av 392) opioiddostitreringsfasen till effektiva och allmänt väl tolererade doser av antingen en gång dagligen morfinsulfat ER (Avinza, King) eller oxikodon CR två gånger dagligen (OxyContin, Purdue).

Efter titrering var andelen patienter som avbröt dubbelblind behandling med oxymorfon ER (54 av 175 patienter, eller 30,8%) nästan identisk med avbrottsfrekvensen som rapporterades i en systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade studier som utvärderade andra LA-opioider hos patienter med kroniska icke-cancersmärta (209 av 698 patienter, eller 29,9%).32

Gå till:
Apotekarens ROLL
När oxymorfon ER eller andra opioidmedel påbörjas kan farmaceuter hjälpa patienter att förstå viktig information, såsom instruktioner för att ta mediciner. De kan också ge patienter råd om hur man kan skilja mellan biverkningar som sannolikt kommer att försvinna med tiden och de som indikerar behovet av ett läkemedelsbyte, en dosreduktion eller annan intervention. Vissa patienter som upplever otillräcklig analgesi eller besvärande biverkningar tycker att det är bekvämare och billigare att konsultera sin farmaceut snarare än sin läkare. Relationsbyggande mellan patienter och läkare är dock en viktig komponent i klinisk vård och kan förbättra läkares beslutsfattande och patientresultat.

Apotekare placeras ofta i positionen att hantera receptfria behandlingar som är komplementära till eller grundläggande komplement till receptbelagd terapi, såsom en tarmkur under kronisk opioidbehandling. Genom att informera patienterna om att orsaken till opioidinducerad förstoppning är nedsatt tarmmotilitet kan farmaceuter rekommendera ett stimulerande laxermedel, men de bör betona att ett avföringsmjukmedel i frånvaro av stimulantia är ineffektivt och att bulkbildande laxermedel kan leda till tarmobstruktion. 33 Äldre patienter och de med komplexa medicinska tillstånd kan också behöva styras bort från osmotiska laxermedel och lavemang, vilket ökar risken för uttorkning, elektrolytobalanser och nedsatt njurfunktion.33

I slutändan kan program som optimerar relationen mellan patienter och farmaceuter ge en möjlighet att förbättra vården och minska kostnaderna. Forskning tyder på att farmaceutinterventionsprogram kan förbättra smärtbehandling, minska läkemedelsinteraktioner och andra biverkningar, förbättra patientföljsamhet och identifiera oåtgärdade patientbehov. interventionsprogram var betydligt mer benägna än icke-deltagare att ta itu med bristande efterlevnad av terapi och obehandlade tillstånd och att få nödvändiga mediciner. Kostnaderna var lägre bland programdeltagarna, även om det inte var signifikant.

Apotekarens observation av patienters användning av receptfria läkemedel kan föranleda interventioner för att öka kvaliteten på förskrivning av opioid. Ett viktigt område av oro är användningen av kortverkande kombinationsopioider för kronisk smärta. De vanligaste förskrivna opioiderna för kronisk smärta är kombinationsprodukter som innehåller paracetamol37 som är hepatotoxiskt i doser på 4 g/dag eller mer.38

Apotekare bör vara medvetna om att kombinationsopioider, när de används för kronisk smärta, utgör risker för underbehandling av smärta och paracetamoltoxicitet. Kliniska prövningar av oxymor-phone ER hos opioiderfarna patienter fann att de flesta patienter som byttes från kombinationsopioider hade tagit den maximala dosen av dessa produkter och rapporterade låg tillfredsställelse med smärtlindring.30,39 Patienter med underbehandlad smärta kan bli frestade att självmedicinera med receptfria läkemedel som innehåller paracetamol utöver deras kombinationsopioid, vilket riskerar levertoxicitet. Patienter kan ytterligare öka sin exponering om de också använder andra receptfria läkemedel, såsom smärta, förkylning och allergiprodukter.

Förutom att uppmärksamma patienter på faran med receptfria läkemedel som innehåller paracetamol kan farmaceuter hjälpa till att identifiera olämplig samtidig användning av receptbelagda och receptfria medel. De kan föreslå att läkaren överväger att ersätta antingen en kortverkande opioid som inte innehåller acetylsalicylsyra eller paracetamol eller, om så är lämpligt, en långverkande opioid.

Gå till:
BYTTER TILL OXYMORPHONE ER
Patienter med kronisk smärta kan behöva utstå att byta till tre eller fyra opioider innan de upptäcker en som erbjuder effektiv smärtlindring med tolererbara biverkningar. Patienter kan känna sig förvirrade när effekten eller tolerabiliteten av en opioid avtar med tiden, så att rotation till en annan opioid blir nödvändig. Apotekare måste ofta förklara varför byte och rotation ibland är nödvändig. Några av dessa skäl inkluderar:40,41

utveckling av tolerans.
uppkomsten av läkemedelsinteraktioner när nya läkemedel läggs till.
förändringar i lever- eller renalt läkemedelsclearance, vilket leder till oacceptabla biverkningar.
skillnader i patientens svar som kan vara relaterade till ålder, kön och genetisk variation.
Även om genetiska och andra faktorer (t.ex. njur- eller leverfunktion) påverkar patientens svar på opioider i allmänhet, i en kombinerad analys av en kohort med kronisk ländryggssmärta som slutförde initial titrering till oxymorfon ER, ålder, kön och tidigare opioid Erfarenhet hade ingen inverkan på effektiviteten och tolerabiliteten av oxymorfon ER.6,30 Men att slutföra detta steg var mer utmanande i flera patientundergrupper. Patienter 65 år eller äldre upplevde fler opioidrelaterade biverkningar än yngre patienter och var mer benägna att avbryta behandlingen som ett resultat. Liknande andelar av opioidnaiva och opioiderfarna patienter fullbordade titreringen; patienter som tog hydrokodon/acetaminofen (t.ex. Vicodin, Abbott) som sin tidigare opioid var dock mer benägna att slutföra titreringsfasen framgångsrikt än patienter som tidigare hade använt oxikodon.30,39

Bland patienter som bytte från oxikodon var framgångsfrekvensen högre bland män (56,4 %) än kvinnor (35 %) och bland patienter 65 år eller yngre (47,8 %) jämfört med de som var 65 år eller äldre (33,3 %). 42 Den initiala startdosen av oxymorfon ER kan ha varit lägre än vad som behövs hos kvinnor och hos äldre patienter eftersom (1) oxikodonnivåerna i blodet är 25 % högre hos kvinnor än hos män; (2) de är 15 % höga

Två studier tyder på att patienter som framgångsrikt bytte från hydrokodon till oxymorfon ER sannolikt gick in i studien med underbehandlad smärta.30,39 Mer än hälften av de hydrokodonerfarna patienterna krävde en daglig dos av oxymorfon ER 65 mg eller mer, vilket är mer än den maximala dosen av deras förstudiekombinationsmedel, hydrokodon/acetaminofen, bestående av cirka 120 mg hydrokodon och 4 g paracetamol.44 Patienter som tidigare tagit oxikodon CR, utan dosmaximum, kan ha kommit in i studien med mer tillfredsställande smärtkontroll och med mindre motivation att byta till oxymorphone ER.

Alternativt kan skillnader i farmakokinetiken för oxykodon CR och oxymorfon ER ha bidragit till en upplevd bristande effekt med oxymorfon ER, jämfört med oxikodon CR, som genomgår bifasisk frisättning med absorptionstoppar vid 0,6 och 6,9 timmar efter att patienten har getts 43 timmar. uppleva ett snabbt insättande effekt med den första toppen och sedan kontinuerlig analgesi därefter.

Däremot möjliggör oxymorphone ER:s TIMERx-teknologi en stadig läkemedelsfrisättning under hela doseringsintervallet på 12 timmar.17 Det är möjligt att patienter som har erfarenhet av oxikodon CR som bytte till oxymorfon ER inte trodde att de fick jämförbar smärtlindring eftersom de inte upplevde en initial snabbt insättande effekt. Huruvida frånvaron av en snabbt insättande fas är en nackdel för oxymorfon ER kan diskuteras, eftersom denna fas kan förknippas med ökad eufori och missbrukspotential.45

Gå till:
OGIVA HÄNDELSER OCH SÄKERHETSÖVERväganden
Som tidigare nämnts är en av de vanligaste biverkningarna som observerats i kliniska prövningar av oxymorfon ER förstoppning. Apotekare bör vara medvetna om att underlåtenhet att inkludera en effektiv tarmbehandling under kronisk opioidbehandling ger förstoppning och otaliga associerade tecken och symtom som förstärker smärta. Brist på en tarmregim kan vara försvagande och kan leda till dålig följsamhet vid behandling, försämra livskvaliteten och skapa komplikationer som hemorrojder, impaktion, ileus och rektalt framfall.46 De pivotala försöken med oxymorfon ER som visade gynnsam tolerabilitet innehöll en effektiv tarmregim som en del av studieprotokollet.25,27,28 Detta är ett område där farmaceuter kan hjälpa till med patientens smärtbehandlingsplan.

Som med andra opioider ska oxymorphone ER inte tas med alkohol. Förpackningens märkning för läkemedlet innehåller en varning (svart låda) för patienter att inte konsumera alkoholhaltiga drycker, eller receptbelagda eller receptfria läkemedel som innehåller alkohol, medan de får oxymorphone ER. I farmakokinetiska studier var det en signifikant ökning av den maximala läkemedelskoncentrationen när 40 % alkohol intogs med oximorfon.17 Emellertid ändrades inte kurvan för arean under koncentrationen (AUC) kontra tid, vilket tyder på ingen förändring i den totala läkemedelsexponeringen. Detta är viktigt eftersom TIMERx-tillförselsystemet in vitro inte frigör oximorfon snabbare (dvs ingen dosdumpning sker) i lösningar med upp till 40 % etanol. Den snabba absorptionen av oxymorfon ER som inträffar vid samtidig administrering av alkohol in vivo kan vara ett resultat av ökat splanchniskt blodflöde.

Vaksamhet när det gäller att identifiera missbruk av opioider eller avledning av opioider är en skyldighet för förskrivare och farmaceuter. Urinövervakning av oxymorfon underlättas av läkemedlets brist på metaboliter, vilket kan förväxlas med andra ordinerade opioider. Oxymorfontabletter kan innehålla upp till 1 % oxikodon, beroende på tillverkningsmetod, men urintestning med vätskekromatografi eller tandemmasspektrometri rapporterar vanligtvis mer än 99 % oximorfon.16 Tolkning av urinövervakningstester är mer komplicerad när den föreskrivna opioiden har metaboliter som är identiska med andra receptbelagda opioider. Till exempel producerar kodein morfin och hydrokodon, morfin producerar hydromorfon, oxikodon producerar oximorfon och hydrokodon producerar hydromorfon.6,43,47–49

Även om farmaceuter är värdefulla för att upptäcka och förebygga drogmissbruk och avledning, visade en undersökning gjord av National Center on Addiction and Substance Abuse att färre än 50 % av farmaceuter får utbildning inom detta område.50 Att kontrollera ett recepts legitimitet är en viktig första början steg; Apoteket bör utvärdera själva receptet, patienten, licensinformation om den förskrivande läkaren och statens program för övervakning av receptbelagda läkemedel om tillämpligt. Apotekaren bör också vara medveten om andra pågående program för avledning av droger i jurisdiktionen.

Fel som ingår i ett skriftligt recept kan ifrågasätta dess legitimitet, men enbart misstag betyder inte att ett recept är förfalskat eller bedrägligt. Ett förfalskat recept kan tillskrivas en fiktiv läkare, eller så kan manuset innehålla fel i en läkares namn, adress, telefonnummer eller licensnummer. Läkemedlets namn kan vara felstavat, eller så kan ett läkemedel beställas i en otillgänglig dos eller en ovanlig mängd. Det kan finnas påfyllningsbeställningar för ett schema II-kontrollerat ämne (CII). Apotekaren bör kontrollera om det finns bevis på manipulering, såsom fotokopiering; avsaknad av säkerhetsdetaljer, såsom vattenstämplar; mörkt, otydligt eller utplånat innehåll; raderingar; och korrigeringsvätska eller tejp.

Apotekare bör vara uppmärksamma på misstänkt patientbeteende, såsom otålighet, ångest eller fientlighet. En röd flagga kan vara en försäkrad patient som betalar kontant, eftersom försäkringsbolagen vanligtvis har system för att identifiera överflödiga recept.50 Ett enkelt skydd mot avledning är att begära legitimation och att ringa patienten när en tredje part kommer för att hämta medicin för en patient sa att han var “för sjuk för att komma in”.

Förtrogenhet med det omgivande samhället kan vara till hjälp för att identifiera potentiella missbrukare. Ökad vaksamhet är motiverad i områden med frekvent drogmissbruk, men förskrivare bör ha i åtanke att missbrukare ibland reser utanför sitt samhälle för att hitta ett apotek med mindre erfarenhet av att hantera dem som siktar på att ägna sig åt illegal verksamhet. Att fråga varför en patient fyller på ett recept långt hemifrån är en legitim handling.

Patientens relation till den förskrivande läkaren är också viktig. Det är ovanligt att en läkare skriver ut opioider till en person som arbetar på hans eller hennes kontor, och det är oetiskt att skriva ut opioider till en familjemedlem.

Ett tveksamt recept som tycks ha skrivits legitimt av en läkare kan representera ett ärligt misstag eller ett fel i bedömningen, eller så kan det ha skrivits under tvång. Det är lämpligt att farmaceuten frågar den förskrivande läkaren om det terapeutiska behovet av medicinen – är det för trauma, palliativ vård eller kronisk smärta? Apotekaren kan också fråga om läkarens nivå av förtrogenhet med patienten – är detta patientens primärläkare eller en läkare på en klinik?

Vid tveksamhet bör farmaceuten ringa läkaren och fokusera på de specifika anledningarna till oro. Apoteket bör också meddela alla förskrivare om det är uppenbart att en patient får opioider från flera förskrivare. Det är vanligt att patienter som ordineras opioider på lång sikt ingår ett patient-förskrivaravtal, vanligtvis inklusive språk som säger att om en patient medvetet accepterar eller ber om opioider från en annan förskrivare, skulle detta leda till att avtalet sägs upp. relation mellan patient och leverantör.

Apotekaren bör se till att alla recept som skrivits på en kontrollerad substans överensstämmer med kraven i lagen om kontrollerade ämnen. Recept på schema II-läkemedel måste erhållas skriftligen (förutom i en nödsituation) och kan inte fyllas på. Läkemedel enligt schema III och IV kan förskrivas skriftligen eller per telefon och fyllas på upp till fem gånger inom sex månader efter det ursprungliga receptet.51 Delstatslagar kan dock skilja sig från federal lag och kan införa ytterligare begränsningar, såsom mängden medicin eller tid som får gå mellan att skriva och fylla på recept.

När det finns en diskrepans mellan statliga och federala lagar, iakttas den mer restriktiva lagstiftningen. Virginia sätter till exempel ingen gräns för kvantiteten för ett recept på schema II och tillåter upp till sex månader för receptet att fyllas i. Däremot begränsar New Hampshire kvantiteten till 100 dosenheter och Hawaii kräver att schema II-recept fylls i inom sju dagar.52 Dessa skillnader kan innebära att en patient som reser ut ur staten för att träffa en specialist kan återvända med ett recept som inte kan fylld som skriven. Medvetenhet om dessa potentiella skillnader kan hjälpa till att förebygga missförstånd och minska patientens nöd.

Efter att ett recept är ifyllt kan apotekare hjälpa till med att övervaka korrekt användning av läkemedlet. Tecken på missbruk och missbruk av läkemedel kan inkludera flera förfrågningar om tidiga påfyllningar, förlorade recept och otillåtna dosökningar. Patienter som tar opioider på lång sikt bör förväntas fylla på med medicinen med jämna mellanrum; ett förlängt intervall mellan datumet på receptet och datumet fyllt eller oregelbunden fyllnadsfrekvens kan tyda på avledning, hamstring eller hetsätning, men denna situation kan också legitimt återspegla kronisk smärta med episodiska flare och remissioner. Med lämpliga säkerhetsåtgärder och vaksamhet kan farmaceuter avsevärt förbättra patienternas resultat och minska sannolikheten för missbruk av opioid.

Gå till:
SLUTSATS
Oxymorphone ER är ett värdefullt tillägg till det begränsade urvalet av LA-opioider som är tillgängliga för läkare i USA, vilket ger ett välbehövligt alternativ för patienter som behöver smärtbehandling eller opioidrotation. Det finns starka kliniska bevis som stöder dess användning för cancersmärta, kronisk ländryggssmärta och annan kronisk icke-cancersmärta. Detta läkemedel tolereras i allmänhet väl av opioidnaiva och opioiderfarna patienter, vilket ger 12-timmars analgesi och bibehåller dess effekter över tid.

Oxymorphone ER har fördelar jämfört med andra opioider; det är förknippat med få läkemedelsinteraktioner, och urinövervakningsresultat är lätta att tolka. Trots dessa fördelar medför oxymorphone ER en risk för biverkningar som är vanliga med andra opioider och har samma potential för missbruk eller avledning. Dessutom kan det hända att en undergrupp av patienter inte svarar på eller tolererar någon given opioid, och patienter som initialt klarar sig bra med en specifik opioid kan uppleva minskande nytta över tiden och kräva rotation till en annan opioid. Med tanke på den inneboende komplexiteten hos opioidterapi kan farmaceuter spela en viktig roll i att initiera eller byta behandling, förebygga medicineringsfel, minimera och hantera biverkningar, skydda mot missbruk, uppmuntra förskrivare att följa terapeutiska riktlinjer och ge patienter råd.

Gå till:
Fotnoter
Avslöjande. Dana Franznick, PharmD, och Nicole Strangman, PhD, från Complete Healthcare Communications, Inc., i Chadds Ford, Pennsylvania, tillhandahöll forskning och redaktionell hjälp för utvecklingen av det inlämnade manuskriptet, med stöd från Endo Pharmaceuticals, Inc., i Chadds Ford , Pennsylvania.

Gå till:
REFERENSER
1. Briggs M, Closs SJ, Marczewski K, Barratt J. En förstudie av en kombinerad sjuksköterska/farmaceutledd klinik för kronisk smärta i primärvården. Qual Prim Care. 2008;16:91–94. [PubMed] [Google Scholar]
2. Kroner BA, Billups SJ, Garrison KM, et al. Faktiskt kontra beräknat kostnadsundvikande för kliniska apoteksspecialistinitierade läkemedelskonverteringar i en primärvårdsmiljö i ett integrerat hälsosystem. J Manag Care Pharm. 2008;14:155–163. [PubMed] [Google Scholar]
3. Coluzzi F, Pappagallo M. Opioidterapi för kronisk icke-cancersmärta: Praktiska riktlinjer för initiering och underhåll av terapi. Minerva Anestesiol. 2005;71:425–433. [PubMed] [Google Scholar]
4. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Kliniska riktlinjer för användning av kronisk opioidterapi vid kronisk icke-cancersmärta. J Smärta. 2009;10:113–130. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Google Scholar]
5. Chou R, Ballantyne JC, Fanciullo GJ, et al. Forskningsluckor om användning av opioider för kronisk icke-cancersmärta: Resultat från en genomgång av bevisen för en klinisk praxisriktlinje för American Pain Society och American Academy of Pain Medicine. J Smärta. 2009;10:147–159. [PubMed] [Google Scholar]
6. Smith HS. Opioidmetabolism. Mayo Clin Proc. 2009;84:613–624. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Google Scholar]
7. Mercadante S, Bruera E. Opioidbyte: En systematisk och kritisk granskning. Cancer Treat Rev. 2006;32:304–315. [PubMed] [Google Scholar]
8. Cheema B, Lagman R, Walsh D, et al. En prospektiv studie av opioidrotation vid smärta på grund av avancerad cancer. J Cancer Smärta Symtom Palliat. 2008;2:39–46. [Google Scholar]

9. Slatkin NE. Opioidbyte och rotation i primärvården: Implementering och klinisk nytta. Curr Med Res Opin. 2009;25:2133–2150. [PubMed] [Google Scholar]
10. Smith HS. Läkemedel mot smärta. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003. [Google Scholar]
11. FDA ber Purdue Pharma att dra tillbaka Palladone. FDA-konsument. 2005;39:7. [PubMed] [Google Scholar]
12. Sathyan G, Xu E, Thipphawong J, Gupta SK. Farmakokinetisk profil av en 24-timmars OROS-formulering med kontrollerad frisättning av hydromorfon i närvaro och frånvaro av mat. BMC Clin Pharmacol. 2007;7:2. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Google Scholar]
13. Wallace M, Moulin DE, Rauck RL, et al. Långsiktig säkerhet, tolerabilitet och effekt av OROS hydromorfon hos patienter med kronisk smärta. J Opioid Manag. 2009;5:97–105. [PubMed] [Google Scholar]
14. Aurilio C, Pace MC, Pota V, et al. Opioider byter med transdermala system vid kronisk cancersmärta. J Exp Clin Cancer Res. 2009;28:61. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Google Scholar]
15. Nucynta (tapentadol orala tabletter med omedelbar frisättning) Raritan, N.J.PriCara/Ortho-McNeil/Janssen; 2008, reviderad mars 2010. [Google Scholar]
16. Sloan PA, Barkin RL. Oxymorfon och oximorfon förlängd frisättning: En farmakoterapeutisk översyn. J Opioid Manag. 2008;4:131–144. [PubMed] [Google Scholar]
17. Opana ER (oxymorphone HCl tabletter med förlängd frisättning), förskrivningsinformation. Chadds Ford, Pa.: Endo; 2008. [Google Scholar]
18. Ross FB, Smith MT. De inneboende antinociceptiva effekterna av oxikodon verkar vara kappa-opioidreceptormedierade. Smärta. 1997;73:151–157. [PubMed] [Google Scholar]
19. Adams MP, Ahdieh H. Farmakokinetik och dosproportionalitet av oxymorfon förlängd frisättning och dess metaboliter: Resultat av en randomiserad crossover-studie. Farmakoterapi. 2004;24:468–476. [PubMed] [Google Scholar]
20. Adams M, Pieniaszek HJ, Jr, Gammaitoni AR, Ahdieh H. Oxymorfonförlängd frisättning påverkar inte CYP2C9 eller CYP3A4 metaboliska vägar. J Clin Pharmacol. 2005;45:337–345. [PubMed] [Google Scholar]
21. Elkader A, Sproule B. Buprenorphine: Klinisk farmakokinetik vid behandling av opioidberoende. Clin Pharmacokinet. 2005;44:661–680. [PubMed] [Google Scholar]
22. Foster A, Mobley E, Wang Z. Komplicerad smärtbehandling i en CYP450 2D6 dålig metaboliserare. Smärta praktik. 2007;7:352–356. [PubMed] [Google Scholar]
23. Gasche Y, Daali Y, Fathi M, et al. Kodeinförgiftning associerad med ultrasnabb CYP2D6-metabolism. N Engl J Med. 2004;351:2827–2831. [PubMed] [Google Scholar]
24. Susce MT, Murray-Carmichael E, de Leon J. Respons på hydrokodon, kodein och oxikodon i en CYP2D6 dålig metaboliserare. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30:1356–1358. [PubMed] [Google Scholar]
25. Katz N, Rauck R, Ahdieh H, et al. En 12-veckors randomiserad placebokontrollerad studie som utvärderar säkerheten och effekten av oxymorfon förlängd frisättning för opioidnaiva patienter med kronisk ländryggssmärta. Curr Med Res Opin. 2007;23:117–128. [PubMed] [Google Scholar]
26. Rauck R, Ma T, Kerwin R, Ahdieh H. Titrering med oxymorfon förlängd frisättning för att uppnå effektiv långvarig smärtlindring och förbättra tolerabiliteten hos opioidnaiva patienter med måttlig till svår smärta. Smärta Med. 2008;9:777–785. [PubMed] [Google Scholar]
27. Hale ME, Ahdieh H, Ma T, Rauck R. Effekt och säkerhet av Opana ER (oxymorphone extended release) för lindring av måttlig till svår kronisk ländryggssmärta hos opioid-erfarna patienter: En 12-veckors, randomiserad, dubbel- blind, placebokontrollerad studie. J Smärta. 2007;8:175–184. [PubMed] [Google Scholar]
28. Kivitz A, Ma C, Ahdieh H, Galer B. En 2-veckors multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, dosvarierande fas III-studie som jämför effekten av oxymorfon förlängd frisättning och placebo hos vuxna med smärta i samband med artros i höften eller knäet. Clin Ther. 2006;28:352–364. [PubMed] [Google Scholar]
29. Matsumoto AK, Babul N, Ahdieh H. Oxymorphone tabletter med förlängd frisättning lindrar måttlig till svår smärta och förbättrar den fysiska funktionen vid artros: Resultat av en randomiserad, dubbelblind, placebo- och aktivkontrollerad fas III-studie. Smärta Med. 2005;6:357–366. [PubMed] [Google Scholar]
30. Peniston JH, Gould E. Oxymorphone förlängd frisättning för behandling av kronisk ländryggssmärta: En retrospektiv poolad analys av data från berikade kliniska prövningar stratifierade efter ålder, kön och tidigare opioidanvändning. Clin Ther. 2009;31:347–359. [PubMed] [Google Scholar]

31. Rauck RL, Bookbinder SA, Bunker TR, et al. ACTION-studien: En randomiserad, öppen, multicenterstudie som jämför en gång om dagen morfinsulfatkapslar med förlängd frisättning (Avinza) med oxikodonhydrokloridtabletter med kontrollerad frisättning två gånger om dagen (OxyContin) för behandling av kroniska, måttliga till svår ländryggssmärta. J Opioid Manag. 2006;2:155–166. [PubMed] [Google Scholar]
32. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opioider vid kronisk icke-cancersmärta: Systematisk översyn av effekt och säkerhet. Smärta. 2004;112:372–380. [PubMed] [Google Scholar]
33. Panchal SJ, Muller-Schwefe P, Wurzelmann JI. Opioidinducerad tarmdysfunktion: Prevalens, patofysiologi och börda. Int J Clin Pract. 2007;61:1181–1187. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Google Scholar]
34. Altavela JL, Jones MK, Ritter M. En prospektiv prövning av ett kliniskt apoteksintervention i en primärvårdsverksamhet i ett capitated betalningssystem. J Manag Care Pharm. 2008;14:831–843. [PubMed] [Google Scholar]
35. Christensen DB, Roth M, Trygstad T, Byrd J. Utvärdering av ett pilotprojekt för läkemedelsbehandling inom North Carolina State Health Plan. J Am Pharm Assoc. 2007;47:471–483. [PubMed] [Google Scholar]
36. Lewis NJ, Bugdalski-Stutrud C, Abate MA, et al. Läkemedelsbedömningsprogrammet: Omfattande läkemedelsbedömningar för personer som tar flera läkemedel för kroniska sjukdomar. J Am Pharm Assoc. 2008;48:171–180. [PubMed] [Google Scholar]
37. Victor TW, Alvarez N, Gould E. Opioidförskrivningspraxis vid kronisk smärtbehandling: Riktlinjerna påverkar inte klinisk praxis tillräckligt. J Smärta. 2009;10:1051–1057. [PubMed] [Google Scholar]
38. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, et al. Aminotransferashöjningar hos friska vuxna som får 4 gram paracetamol dagligen: En randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2006;296:87–93. [PubMed] [Google Scholar]
39. Peniston JH, Gould E. Utmaningar för framgångsrik titrering av patienter med kronisk ländryggssmärta till oxymorfon förlängd frisättning; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 69th Annual Assembly; Austin, Tex. 2009. [Google Scholar]
40. Grilo RM, Bertin P, Scotto di Fazano C, et al. Opioidrotation vid behandling av ledvärk: En genomgång av 67 fall. Ledbensryggraden. 2002;69:491–494. [PubMed] [Google Scholar]
41. Riley J, Ross JR, Rutter D, et al. Ingen smärtlindring av morfin? Individuell variation i känslighet för morfin och behovet av att byta till en alternativ opioid hos cancerpatienter. Stödvård Cancer. 2006;14:56–64. [PubMed] [Google Scholar]
42. Rauck R, Ma T, Adieh H, Kerwin R. Konvertering och titrering från oxikodon till oximorfon förlängd frisättning hos patienter med kronisk ländryggssmärta; Presenterad vid American Pain Society, 28:e årliga vetenskapliga mötet; 7–9 maj 2009; San Diego. [Google Scholar]
43. OxyContin (oxikodon HCl tabletter med kontrollerad frisättning), förskrivningsinformation Stamford, Conn.Purdue Pharma; 2007; reviderad 8 september 2009. [Google Scholar]
44. Hale M, Ma T, Ahdieh H, Kerwin R. Oxymorphone förlängd frisättning hos hydrokodonerfarna patienter med kronisk ländryggssmärta: Subgruppsanalys av en 12-veckors, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. J Smärta. 2008;9:38. [Google Scholar]
45. Webster LR, Bath B, Medve RA. Opioidformuleringar under utveckling utformade för att begränsa missbruk: Vem är målet? Exp Opin Invest Drugs. 2009;18:255–263. [PubMed] [Google Scholar]
46. ​​Thomas JR, Cooney GA, Slatkin NE. Palliativ vård och smärta: Nya strategier för att hantera opioidtarmdysfunktion J Palliat Med 200811Suppl 1S1–S19.; frågesport S21–S22. [PubMed] [Google Scholar]

47. Cone EJ, Caplan YH, Moser F, et al. Bevis på att morfin metaboliseras till hydromorfon men inte till oximorfon. J Analysis Toxicol. 2008;32:319–323. [PubMed] [Google Scholar]
48. Hutchinson MR, Menelaou A, Foster DJ, et al. CYP2D6 och CYP3A4 involvering i den primära oxidativa metabolismen av hydrokodon av humana levermikrosomer. Br J Clin Pharmacol. 2004;57:287–297. [PMC gratis artikel] [PubMed] [Google Scholar]
49. Oyler JM, Cone EJ, Joseph RE, Jr, Huestis MA. Identifiering av hydrokodon i human urin efter kontrollerad administrering av kodein. J Analysis Toxicol. 2000;24:530–535. [PubMed] [Google Scholar]
50. Bollinger CE, Bush C, Chenault KI, et al. Under the Counter: The Diversion and Abuse of Controlled Prescription Drugs in the U.S. National Advisory Commission on the Diversion and Abuse of Controlled Prescription Drugs; juli 2005. National Center on Addiction and Substance Abuse (CASA) vid Columbia University. Tillgänglig på: www.casacolumbia.org Tillgänglig 2 april 2010.
51. Recept: 21 USC Sec 829 01/22/02: U.S. Department of Justice, Drug Enforcement Administration; 22 januari 2002.
52. Heit HA, Gilson AM. Federala bestämmelser för förskrivning av schemalagda kontrollerade substanser; Presentation, American Academy of Pain Medicine möte; Honolulu, Hawaii. 27–31 januari 2009. [Google Scholar]

Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,Köp Oxymorphone 40 mg,

Submit your review

Your email address will not be published.

Reviews

There are no reviews yet.

See It Styled On Instagram

    Instagram did not return a 200.

Main Menu

Köp Oxymorphone 40 mg

Köp Oxymorphone 40 mg

kr180.00

Add to Cart